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放射性核素治疗婴幼儿血管瘤的现状

发布时间:2019-05-01 15:41 来源:未知 编辑:admin

  ,IH),是婴幼儿最常见的良性肿瘤。新生儿发病率为4%~10%,1岁以下儿童多见,而在白人、低体重新生儿、多胎妊娠中的发病率更高。血管瘤可发生于全身各处,其中约60%发生于头颈部,其次是躯干和四肢。女性多见,男女比例约为1:(2~3)。婴幼儿血管瘤常在出生后进入快速增殖期,5.5~7.5周增殖最快,3个月达到病变最终大小的80%,6~9个月进入缓慢增殖期,之后逐渐进入消退期。IH虽然具有自行消退的特点,但少数肿瘤由于生长迅速或位于重要器官,对周围组织产生压迫,可引起严重的功能障碍和畸形,严重者可危及生命,必须采取积极的治疗。

  目前,婴幼儿血管瘤的治疗需根据不同的阶段采取序列、联合治疗,包括观察等待、药物治疗、激光治疗以及手术治疗等。近年来,随着对放射治疗后期风险及婴幼儿血管瘤自限性特点的认识加深,放射性核素治疗在国际上已较少应用,但在我国的许多医疗机构中仍在使用。本文参考国内外相关文献和诊治经验,对放射性核素治疗血管瘤的优点及局限性进行概述。

  20世纪50年代起放射性核素被逐步用于婴幼儿血管瘤的治疗。镭源是最初被用于血管瘤治疗的放射源,后来,为了避免从镭源发射的γ射线的潜在影响,发射纯β射线Y)取代镭源。目前用于婴幼儿血管瘤的核素治疗方法包括贴敷治疗及注射治疗,主要应用32磷(32P)及90锶-90钇(90Sr-90Y),作用机制均为β射线的放射性生物学效应。放射性核素32P的半衰期为14.3d,放射纯β射线MeV,组织内最大射程为8mm。放射性核素90Sr经β衰变成90Y,再经过β衰变成稳定的核素90Zr,此连续衰变的过程中分别释放出能量为0.65MeV和2.2MeV的β射线MeV的β射线起主要治疗作用,在组织内最大射程为12.9mm。

  血管瘤组织经照射后,病灶毛细血管增生受到抑制,血管内皮细胞发生肿胀、水肿、炎性改变等病理变化,最后被纤维细胞代替,以至血管闭合,从而达到治疗作用。β射线对组织有较强的电离能力,但穿透能力较弱、治疗作用层次较浅,吸收剂量随组织深度增加而迅速减小,大部分能量在组织内数毫米处被吸收,非常适合治疗数毫米的浅表性疾病,对治疗区域周围及全身器官影响小。增生的血管内皮细胞对核素产生的β射线敏感,对增殖期血管瘤有明显抑制作用,可缩短进入消退期的时间,并且越早期接受射线照射,敏感性越高。

  目前国内报道的核素治疗的案例中,普遍认为婴幼儿血管瘤应及早行多疗程、低剂量治疗。其优点是反应较小,便于视反应情况调整剂量,有效率高达80%~100%。Shi等的一项回顾性分析纳入316例IH患者,3个月内接受32P核素一次性敷贴治疗后,所有血管瘤生长停止,其中259例患者(82%)的病灶完全消失。聂芳等的一项回顾性分析中,148例IH患儿分别接受1~3个疗程的90Sr-90Y敷贴治疗,治疗总有效率达100%,总治愈率达93.2%。王凤琴等的研究中纳入60例IH患儿,行1~3个疗程的32P局部注射治疗,治愈率为90%(54/60),治愈好转率为98.33%(59/60)。

  核素治疗血管瘤可在门诊或病房实施,婴儿依从性好,家长易护理。如32P、90Sr放射性核素贴敷:根据治疗面积大小选择使用不同的敷贴器,治疗时先用适当厚度的防护橡皮保护血管瘤周围正常皮肤,再将核素敷贴器对准皮肤血管瘤,按计算时间给予多疗程、低剂量照射。32P放射性核素胶体注射治疗:皮试后,根据瘤体大小,取配制好的核素药物缓慢注入瘤体周围,然后包扎针眼,按临床需要复诊,必要时行多疗程治疗。

  辐射剂量根据患者年龄、病变部位、病损情况及个体对放射线的敏感性而定。一般临床上根据患者不同年龄给予不同剂量:一疗程总剂量,婴儿为10~20Gy,1~6岁为15~18Gy,7~17岁为15~20Gy,成人为20~25Gy。核素治疗的疗效与平面源在病变组织中的辐射剂量分布密切相关,临床上大部分病灶为不规则形,平面源在软组织中的剂量分布不均,要精确地计算出其在病变组织中的实际剂量分布很困难,临床上对治疗剂量率的确定多凭借经验,缺乏统一标准而产生明显偏差,直接影响到疗效及副作用的发生。由于β射线的治疗效果出现缓慢,一个疗程结束后,皮肤的照射作用虽已停止,但β射线个月,这一特点也给剂量控制带来难度。

  放射性核素治疗血管瘤不仅可使血管瘤组织接受照射,瘤体周围正常组织也受到同等剂量的照射,使病灶处皮肤及周围正常皮肤发生不可避免的辐射损伤。许连文等采用90Sr敷贴法治疗250例IH,临床观察发现几乎全部患者出现皮肤红斑、脱毛和蜕皮,少数患儿发生皮肤湿性皮炎。孟线例血管瘤和血管畸形患者,这些患者均接受硬化剂局部注射治疗,并部分患者还接受包括核素放射、手术切除在内的综合治疗,进行6个月~3年的随访,发现核素放射治疗是组织凹陷的独立危险因素,瘤体局部组织凹陷、萎缩往往不可逆。Fragu等的一项回顾性队列分析纳入6229例患者,发现血管瘤经照射治疗相关的皮肤营养不良风险(毛细血管扩张、色素沉着、浅表和皮下组织萎缩)随着皮肤表面剂量的增加而显著增加(P<0.01)。此外,剂量大于10Gy可引起基底细胞癌。

  相当数量的研究表明,放射性核素治疗IH会增加肿瘤发生率及肿瘤相关死亡率。Haddy等的一项汇集4746例IH患者的发生率分析表明,IH进行表面放射治疗(包括226Ra、90Sr、90Yr、32P等)会增加甲状腺腺瘤与甲状腺癌的风险,与甲状腺受照剂量有显著的量-效关系;另一项汇集3136例IH患者的发生率分析表明,放射治疗能增加远期乳腺癌的风险,并且其绝对超额风险(AER)随患者的到达年龄而增加;另一项队列研究汇集了4620例在16岁之前接受治疗的血管瘤患者,研究表明在使用90Y放射治疗的患者中,患黑色素瘤的风险为未接受过放射治疗的患者的11.9倍。

  Karlsson等的一项汇集28008例婴幼儿血管瘤患者的Pooled分析表明,IH早期给予电离辐射治疗与颅内肿瘤发病有显著的量效关系,即使低剂量电离辐射,也能增加颅内肿瘤的风险;当平均剂量大于10cGy时,患脑膜瘤的风险增加。Dondon等在法国进行的队列研究显示,童年早期接受226Ra照射治疗的IH患者,经过近30年的随访,其癌症相关死亡率显著提高。其他的研究如张敬得等对1076例IH患者的回顾性分析显示,放射性核素治疗后,20%的患者出现较严重的并发症,如骨生长中心抑制导致不同程度的患肢发育畸形、局部软组织发育抑制导致单侧唇萎缩等。Dagle等的动物模型研究表明,暴露于高剂量的放射性核素,会导致多种以放射性纤维化为特征的病变,从而导致死亡;暴露于低剂量的核素,随着生存期延长可导致肺部肿瘤的发生。

  Martinez-Monge等指出,运用腔内90Y、32P治疗儿童颅咽管瘤,其副作用与囊内核素对脑干或颅神经所致的放射性损伤一致。还有报道认为,婴幼儿接受电离辐射可引起认知障碍。

  临床上IH通常分为3期:增殖期、消退期和消退完成期。选择治疗方案时,应根据血管瘤部位、大小、深度、范围、分期、功能障碍以及对患儿及其家属的心理压力等不同因素,制定个体化治疗方案。对于复杂和重症病例,需采用综合序列治疗,以期获得最佳疗效。目前,β受体阻滞剂普萘洛尔被公认为治疗增殖期IH的一线用药,其有效性及安全性被逐步认可。其他药物治疗包括激素、α干扰素(IFN-α)、抗癌药物等因适应证及毒副作用等限制被作为二线治疗;激光治疗主要适用于浅表型、增殖期IH,最常用脉冲染料激光(PDL)。有研究显示,PDL与普萘洛尔联用可达到更好效果;手术治疗更常用于消退期IH,以改善外观。增殖期血管瘤如体积较小可完全切除,或者出现明显功能障碍,特别是病灶影响视轴时,手术治疗也可取得良好效果。

  20世纪50年代起因缺少有效方法,放射性核素治疗被用于IH的治疗。放射性核素治疗因起效快、操作方便,目前在国内某些单位仍被用于IH的治疗。然而,核素治疗血管瘤有其局限性,IH多发生于头颈部,放射性核素治疗后的色素改变以及可能遗留的瘢痕会严重影响美观。其次,婴幼儿接触核素可能引起远期并发症,如增加甲状腺肿瘤、乳腺癌、黑色素瘤的发生风险等,这些潜在危害不能被忽视。近年来,随着对血管瘤可自然消退认识的增加,以及抗血管生成药物在IH治疗中的应用,尤其是β受体阻滞剂普萘洛尔的出现,从本质上减少了对放射性核素治疗的需要。

  综上所述,放射性核素曾被作为婴幼儿血管瘤的有效治疗方法之一,然而因其副作用多,远期影响大,如永久性皮肤损害、局部发育不良甚至致癌作用等,需引起临床医师的高度重视。各级医疗机构应遵循血管瘤的治疗指南和规范,尽量少用直至禁用放射性核素进行治疗,避免对能够自行消退并且预后较好的婴幼儿血管瘤进行过度治疗和有害治疗,提高治疗效果,最大限度地减少治疗相关并发症。

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