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诊间日记:肾功能检查的金标准——肾功能显像

发布时间:2019-05-09 14:32 来源:未知 编辑:admin

  一个78岁的老爷子,因为双下肢水肿来诊。他有20多年的高血压,平时血压控制得不太好,近两年出现夜尿增多。我考虑是高血压性肾脏病,查尿常规尿微量蛋白,轻度贫血,血肌酐88µmol/L(正常59~104µmol/L),根据血肌酐值判断,他的肾功能是正常的。

  尽管他的血肌酐正常,但我分析他应该有肾衰,于是给他做了一个肾功能显像,结果却出乎我的预料:肾小球滤过率(GFR)只有29.07ml/min,而且左肾萎缩已无功能(见图)。

  根据慢性肾脏病的分期,GFR30 ml/min为慢性肾脏病4期,15 ml/min为慢性肾脏病5期,就是尿毒症。通俗地说,他已经重度肾衰,接近尿毒症了。

  肾脏的主要功能之一就是排泄体内的代谢废物。如果肾功能下降,代谢废物就会在体内蓄积,所以临床上通过代谢废物在血中的含量来推测或者评估肾脏的功能。临床常用肾功能的评价指标有血肌酐、尿素氮和尿酸,三者简称肾功三项。

  尿素氮和血尿酸的血液浓度受肾外因素的影响较大,不能客观评价肾功能,所以只是参考,最常用的血液指标是血肌酐。

  肌酐是肌肉的代谢产物,一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。血肌酐的正常值为:男54~106μmoI/L,女44~97μmol/L,不同的检验机器有不同的标准值,是否正常参考化验单给出的标准值提示。

  由于血肌酐每天产生的量是相对恒定的,排泄途径也是相对单一的,从肾小球滤过后不受肾小管的影响,影响血肌酐水平的只有肾小球的滤过能力。也就是说,血肌酐水平能基本反映肾小球滤过率(也就是肾功能),所以,临床上用血肌酐值来评价肾功能,血肌酐升高就意味着肾功能减退。

  血肌酐检查廉价易行,但血肌酐易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响,并不能真正反映肾功能水平。尤其是老年人,肌肉萎缩,代谢下降,肌酐产生量下降,即使肾功能明显下降了,血肌酐可能都不高。就像文章开头的那位老人,血肌酐不高,但肾功能已经很差了。

  有学者根据血肌酐水平,结合患者的性别、年龄、体重等因素,来计算肾小球滤过率,称eGFR(估算肾小球滤过率)。eGFR是目前临床上最常用的肾功能判定指标,常用下列两个计算公式计算肾小球滤过率:一个是Cockcroft-Gault公式,另一个是简化MDRD公式。这两个公式不用硬记,电脑或者手机都有现成的公式,把指标直接录入就能得出结果。

  目前临床使用的放射性核素是锝(99mTc-DTPA)。这种核素不与血浆蛋白结合,而且只经肾小球滤过,没有肾小管分泌,并迅速被尿排出,能够准确反映肾小球的滤过能力。

  该检查只用少量的药物,辐射剂量极低,而且半衰期只有6个小时,加之显像剂入血后迅速从泌尿系统排出,检查结束时体内存留量已很少。通过不断地清除和衰变,到24小时后身体内的显像药物就已经基本没有了。射线能量不高,体内停留时间很短,所以受检者所受到的照射是很少的,对身体没有伤害,即使是多次检查,也是很安全的。

  首先向静脉注射锝,锝很快被肾实质摄取,然后用γ照相机连续动态拍摄锝经肾动脉到肾实质,然后通过肾小球滤过并随尿流经肾盏、肾盂和输尿管进入膀胱的系列影像。通过计算机技术对系列影像和肾脏的时间-放射性曲线(肾图)进行分析,得出双肾血流灌注、摄取、通过及排泄等肾功能和上尿路通畅情况等多方面信息,分别计算出两侧肾脏各自的肾小球滤过率和总肾小球滤过率。

  肾功能显像的测定结果不受年龄、肌肉组织量和代谢状态、饮食、疾病状态等因素影响,具有如下优点:

  1. 客观、准确地反映肾小球的滤过功能,被认为是判定肾功能的“金指标”。

  从以上结果分析,患者的肾功能明显减退,已到CKD4期。左肾略缩小,峰时明显延长,肾小球滤过率明显低于右肾,提示肾功能已基本丧失,结合年龄分析最大的可能原因是左肾动脉粥样硬化狭窄。

  总之,肾功能显像是一种无创、安全、简便的影像技术,一次检查能同时测定肾血流、肾功能、肾脏的形态大小等肾脏全方位资料,还能分开测定两个肾的肾功能。

  综上所述,判定肾功能最简便常用的指标是血肌酐,更准确的指标是估算肾小球滤过率,金标准是肾功能显像。

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